You are here

Отшнурованная чашечка почки

❝ Бессимптомное течение урологических заболеваний ❞



Задачами медицины, как известно, являются предупреждение развития заболеваний, а при их возникновении — ранняя диагностика (до появления клинической симптоматики) и лечение.

Оглавление:

Анализ литературы показывает актуальность проблемы так называемой скрытой патологии, т.е. не сопровождающейся видимым нарушением здоровья.

Применительно к урологии сегодня можно говорить о большом пласте проблем, касающихся течения урологических заболеваний при отсутствии клинических проявлений.

В частности, в литературе отсутствует систематизация данных по бессимптомному течению указанных заболеваний.

С появлением новых современных высокоинформативных методов лабораторной и инструментальной диагностики, среди которых — определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в крови, мультиспиральная компьютерная (МСКТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, МРурография и т.п., расширились возможности уже существующих методов: УЗИ — трехмерного (3D), эндолюминального и с фармпробой, пункционной биопсии под УЗ-контролем и т.п. Очевидно, что частота выявления как самого урологического заболевания, так и его бессимптомного течения будет расти. Соответственно, будет увеличиваться доля бессимптомного течения в структуре клинических проявлений заболевания. Это можно продемонстрировать на примере частоты опухоли паренхимы почки, которая в структуре онкоурологической патологии за последнее время выросла с 3 до 8%.



Прослеживается также тенденция к увеличению до 40—70% числа случайно выявленных асимптоматических опухолей (С. Yamaguchi и соавт., 1995; V. Buck и соавт., 1997; A. Skowron и соавт., 1999; Ю. Аляев и соавт., 1999, 2002).

До настоящего времени не определена частота встречаемости бессимптомного течения урологических заболеваний по каждой нозологической форме в отдельности. Скринингпрограммы для раннего выявления разработаны только для отдельных заболеваний, без объединения в единую концепцию. В связи с этим представляется целесообразным ввести понятие «маркеры бессимптомности» — методы исследования, позволяющие выявлять (своевременно диагностировать) бессимптомное течение различных урологических заболеваний. Не установлена также зависимость между бессимптомностью заболевания и другими его характеристиками (стадия процесса, размеры, строение и локализация образования).

Безусловно, представляет интерес сопоставление частоты и особенностей сочетания урологических заболеваний, протекающих с клиническими проявлениями и без таковых.

Не определены особенности оказания лечебной помощи и показания к различным лечебным мероприятиям у пациентов, страдающих бессимптомным урологическим заболеванием; не оценены результаты терапии у пациентов при отсутствии клинических проявлений урологического заболевания до лечения.

Тенденции лечебной медицины, появление новых высокоинформативных методов обследования и высокотехнологичных малоинвазивных способов лечения позволяют надеяться на решение очерченных выше проблем в самом ближайшем будущем. Необходимость проведения подобной работы очевидна.



В первую очередь остановимся на некоторых особенностях определения бессимптомного течения урологических заболеваний.

1. С точки зрения клинических проявлений заболевание может быть бессимптомным, моносимптомным (например, только макрогематурия), полисимптомным (в частности, классическая триада при опухоли почки).

2. Клинически бессимптомное течение заболевания — это отсутствие жалоб у пациента, а также их отсутствие при активном опросе пациента обо всех возможных клинических проявлениях при данном заболевании в настоящий момент и ранее (анамнез).

3. К жадобам относят характерные для данного заболевания видимые изменения и субъективные ощущения пациента.

4. Существуют клинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические симптомы . читать далее



Источник: http://www.medy.ru/pages.php?id=2029&page=5

В левой почке камень, который находится в отшнурованной чашечке

Здравствуйте. Моей маме 41 год, у неё сахарный диабет 1-ого типа. В левой почке камень 1,7 см, который находится в отшнурованной чашечке. Скажите, пожалуйста, показана ли маме лазерная литотрипсия? Если нет, как можно помочь? У мамы страшные боли и температура.

Уважаемая Екатерина, камень в отшнурованной чашечке можно по другому называть камень дивертикула чашечно-лоханочной системы. Предполагается, что сообщение у этой чашечки с камнем отсутствует. Поэтому в принципе удалять такие камни (не важно — лазером или другим методом разрушения) не требуется, так как их риск миграции в мочеточник практически нулевой. Тем не менее, бывает, что сам камень обтурировал шейку чашечки, нарушив отток мочи в лоханку. Это может сопровождаться повышением температуры тела и болью. Речь идет о пиелонефрите, течение которого усугубляется при сахарном диабете 1 типа. В такой ситуации подобный камень необходимо удалять. Опять же не столь принципиально какую энергию для этого использовать. Предлагаю приехать к нам в клинику, привезти маму и все результаты обследования. Записаться на приём вы можете по телефону95.

Для жителей регионов России (кроме Москвы и Московской области), а также граждан зарубежных государств предусмотрена бесплатная видеоконсультация.

КЛИНИКА УРОЛОГИИ Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Источник: http://urologypro.ru/sprosit-u-doktora/755-v-levoj-pochke-kamen-kotoryj-nakhoditsya-v-otshnurovannoj-chashechke



Возможно ли с помощью литотрипсии избавиться от камня в отшнурованной чашечке?

Добрый день. В левой почке обнаружили камень 13 мм. Врач в поликлиннике направил в больницу на литотрипсию. А уролог в больнице сказал, что камень находится в отшнурованной чашечке и скорее всего оттуда не выйдет вообще.

Никакой информации про отшнурованную чашечку найти не могу. Где она находится. В чем сложность извлечения камня оттуда.

И если невозможно избавиться с помощью дробления, то какие есть еще варианты.

Ответ врача

1. Камень 13 мм самостоятельно не отойдет.

2. Отшнурованная чашечка — вариант нормального анатомического строения почки, когда шейка чашечки (место ее перехода в лоханку)сужено, и даже фрагменты раздробленного камня не могут выйти из чашечки в лоханку из-за суженной шейки и камень остается в чашечке.



3. Чтобы определить — целесообразно ли вообще удалять это камень, нужно смотреть Ваши рентгеновские снимки.

4. Можете обратиться на очный прием к специалистам урологам НИИ урологии (Москва), все организационные вопросы решите по телефону . У них накоплен громадный опыт лечения мочекаменной болезни любыми методами, с применением новейших технологий. Удачи.

Источник: http://03uro.ru/consultations/question/98059

Метафилактика мочекаменной болезни в амбулаторных условиях

В странах, в том числе и России, все чаще констатируется тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью [1]. Мочекаменная болезнь одна из форм проявления заболеваний обмена веществ, которая по прогнозу ученых будет иметь дальнейшую тенденцию к росту в связи произошедшими существенными изменениями характера и качества питания людей, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, оказывающих как прямое, так и опосредованное действие на организм человека. Актуальность проблемы уролитиаза обусловлена тем, что в 65-70% случаях болезнь диагностируется у лиц в возрастелет, т.е. в наиболее трудоспособном периоде жизни. Настораживает тот факт, что все чаще мочекаменная болезнь стала диагностироваться у детей даже грудничкового возраста [2, 3, 4]. Несмотря на широкое внедрение новых высокоэффективных, неинвазивных методов диагностики и лечения мочекаменной болезни, частота рецидива продолжает оставаться высокой до 38,4% наблюдений [5]. Общеизвестно, что как бы эффективно не была проведена операция по удалению камня, без последующей комплексной и индивидуально подобранной метафилактики конечный результат лечения будет неудовлетворительным. В связи с этим особую актуальность приобретает одно из важнейших направлений в организации диагностики, профилактики и лечения данного заболевания создание стандартных комплексных протоколов ведения больных на разных этапах лечения, которые должны прийти на смену разнообразному их множеству или полному отсутствию в отдельных медицинских учреждениях, и в первую очередь в поликлиниках. Стандартизированный комплексный подход позволяет унифицировать лечение больных, выработать единую согласованную терминологию с подключением к лечебно-диагностическому процессу эндокринологов, терапевтов, диетологов, гастроэнтерологов, физиотерапевтов и врачей других смежных специальностей, которые могут назначить дополнительное лечение, воздействующее на факторы риска камнеобразования, снижая, таким образом, степень рецидива. Амбулаторно-поликлиническое учреждение ведущее и наиболее важное, но, к сожалению, на настоящий момент, наиболее слабое звено как в диагностике, так в и консервативном комплексном лечении пациентов с уролитиазом, что нередко приводит к развитию осложнений, а в ряде случаев и к органоуносящему вмешательству, что было доказано в проведенных в НИИ урологии и ГКУБ № 47 исследованиях (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика пациентов, госпитализированных в гкуб № 47 с острым калькулезным обструктивным пиелонефритом (259 больных) [6, 7].

Именно анализу и разработке метафилактики камнеобразования посвящено данное исследование, его обсуждение и результат протокол ведения пациентов в амбулаторных условиях, страдающих мочекаменной болезнью.

Материально-техническое оснащение поликлиники

Любое лечебно-профилактическое учреждение (поликлиники, стационары), независимо от его формы собственности, имеющее лицензию на данный вид медицинской помощи (лечение мочекаменной болезни у взрослых и детей), должно быть оснащено оборудованием, позволяющим диагностировать мочекаменную болезнь на современном уровне. Лечение должно дополнять более детальное обследование определение состава камня, состояние обменных нарушений крови и мочи, посев мочи с определением антибиотикочувствительности, исследование гормонального фона, выявление сопутствующих заболеваний, предрасполагающих к уролитиазу и др. Это позволит выработать консервативную терапию для каждого конкретного пациента, направленную на метафилактику или профилактику камнеобразования и реабилитацию. В штате учреждения, где оказывается помощь больным мочекаменной болезнью, должны осуществляться консультации следующими специалистами: уролог, нефролог, эндокринолог, терапевт, хирург, физиотерапевт, а также педиатр и детский уролог-андролог, если речь идет о педиатрическом лечебнопрофилактическом учреждении.

Обследование пациентов с мочекаменной болезнью

Анамнез. Первоначально, как правило, больные обращаются в поликлинику при возникновении почечных колик (нередко сопровождающихся присоединившимся острым пиелонефритом), болей в поясничной области, макрогематурии. Часто мочекаменная болезнь может протекать бессимптомно и выявиться при случайном обследовании по поводу другого заболевания. После оказания пациенту неотложной помощи, избавления от камня, необходимо установить причины (факторы риска), приведшие к заболеванию, провести комплексное урологическое обследование.



Выработанные в результате обследования адекватные комплексные лечебно-диагностические мероприятия позволят осуществлять индивидуальную метафилактику у каждого конкретного больного, что особенно актуально у детей и пациентов молодого возраста.

Факторы риска образования рецидивных камней:

  • начало заболевания в молодом возрасте (< 25 лет);
  • формирование более 3 камней за 3 года;
  • камни, содержащие брушит;
  • единственная функционирующая почка;
  • лекарства, имеющие отношение к образованию камней (лекарства, содержащие кальций, витамин D, ацетазоламиды, аскорбиновая кислота в больших дозах (> 4 г/сут.), сульфонамиды, триамтерен, индинавир);
  • аномалии мочевыделительной системы (губчатая почка, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, отшнурованная чашечка, стриктура мочеточника, пузырномочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка, уретероцеле);
  • сопутствующие заболевания, способствующие камнеобразрованию (гиперпаратиреоз, почечный канальцевый ацидоз, болезнь Крона, перенесенные операции на кишечнике с резекцией тонкой кишки, тонкотолстокишечный анастомоз, травмы костей с длительной иммобилизацией, мальабсорбтивные состояния, саркоидоз, цистиновый фиброз, подагра);
  • особенности диеты (низкое суточное потребление жидкости, преобладание продуктов содержащих животный белок, повышенное потребление поваренной соли);
  • семейный анамнез заболевания.

Важно, что за последнее время отмечается прогрессивный рост заболеваемости мочекаменной болезнью среди детского населения России. Исследования, проведенные в НИИ урологии [9], позволили выделить факторы риска развития мочекаменной болезни в детской возрастной группе.

Факторы риска камнеобразования у детей:

  • наличие в анамнезе у ближайших родственников факторов риска развития уролитиаза, урологических заболеваний, особенно мочекаменной болезни, сопровождающихся метаболическими нарушениями камнеобразующих веществ 68,5% наблюдений;
  • наличие аномалий мочевыделительной системы у ребенка 21,2% наблюдений;
  • проживание семьи в экологически неблагоприятных условиях 88,5% наблюдений;
  • наличие у родителей вредных привычек (курение, потребление алкоголя) 16,6% наблюдений;
  • особенности течения беременности у матери отягощенная беременность на фоне токсикоза (82,7% наблюдений) и, в особенности, гестоза (16,1% наблюдений), прием противовирусных и антибактериальных препаратов (16,6% наблюдений).

Таблица 2. Методика сбора суточной мочи



Лабораторные, инструментальные исследования, а также методы визуализации камней. Все пациенты с мочекаменной болезнью должны систематически проходить следующее обследование (неосложненное течение заболевания) [1, 8, 9]:

  • общий клинический анализ мочи (1 раз в 3 месяца и по показаниям);
  • биохимическое исследование крови с определением уровней креатинина, мочевины, калия, натрия, кальция и мочевой кислоты (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • ультразвуковое исследование почек, верхней и нижней трети мочеточника, мочевого пузыря (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • рентгенологическое обследование обзорный снимок живота, экскреторная урография (по показаниям);
  • посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, который особенно показан пациентам молодого возраста, детям и больным с кальциево-фосфатным уролитиазом. Антибактериальная терапия может быть адекватна только в условиях восстановленного пассажа мочи. Обследование необходимо повторить после проведенного курса терапии; при отсутствии роста микрофлоры антибиотикотерапия должна быть прекращена, назначен контрольный анализ (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 мес. и по показаниям);
  • исследование химического состава камня (отхождение камня, удаление камней во время операции);
  • рН-метрия мочи (1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения в течение 3-5 дней). Ведение дневника рН мочи и коррекция показателя кислотности мочи является наиболее доступным и информативным способом контроля эффективности и коррекции проводимой метафилактики.

Пациенты, имеющие длительный анамнез по мочекаменной болезни, рецидивный характер камнеобразования, коралловидный нефролитиаз, молодой возраст, единственную или единственно функционирующую почку, двухсторонние камни, нуждаются в дополнительном к основному, описанному выше, обследовании, которое подбирается индивидуально для каждого пациента (осложненное течение заболевания):

  1. Биохимическое исследование крови и мочи (анализ обменных нарушений) с определением клиренса креатинина, уровня кальция, фосфора и мочевой кислоты в крови и моче, уровня магния, хлоридов, цитратов и оксалатов мочи, учитывается суточный объем мочи (таблица 2).

Данное исследование необходимо выполнять двукратно перед началом терапии.

Исследование уровня камнеобразующих веществ в крови и моче наряду с исследованием химического состава камня являются основой эффективной метафилактики камнеобразования. Контрольное обследование для определения эффективности назначенного лечения и корректировки дозы препаратов необходимо проводить первый год 1 раз в 3-4 месяца, далее 1 раз в полгода.
  • Исследование печеночных ферментов (определение к крови уровня общего билирубина, его фракций, уровня глюкозы, уровня общего белка и его фракций).
  • Исследование сыворотки периферической крови на кальций (определение уровня ионизированного Са2+), а при его повышении исследование сыворотки периферической крови на содержание паратгормона (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Рентгенологическое обследование (экскреторная урография или болюсная компьютерная томография, антеградная и ретроградная пиелоуретерография, цистография по показаниям)
  • Динамическая нефросцинтиграфия. Данное исследование, наряду с определением уровней азотистых шлаков позволяет оценить функциональное состояние почек и предопределить дальнейшую тактику ведения пациента (направление пациента для оперативного лечения), что приобретает особую актуальность у пациентов с коралловидным уролитиазом (1 раз в год и по показаниям).
  • При подозрении на гиперпаратиреоз показана топическая диагностика (ультразвуковое исследование/компьютерная томография/ магнитно-резонансная томография шеи и средостения/сцинтиграфия щитовидной железы и паращитовидных желез с Тс 99 m Sestamibi (Тс 99 м технетрилом) (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Допплерографическое ультразвуковое исследование почек (однократно для уточнения диагноза и по показаниям).
  • Таблица 3. Объем контрольного обследования пациентов в соответствии с типом ЛПУ

    Важно отметить, что также необходимо соблюдать иерархию лечебных учреждений в соответствии с их возможностями в процессе динамического наблюдения пациента (таблица 3).

    

    Лечение пациентов, страдающих мочекаменной болезнью

    Для назначения профилактического лечения врач должен уделить особое внимание диетическим привычкам пациента, характеру и течению сопутствующих заболеваний, особенностям перенесенных операций (а в ряде случаев и их осложнений) на органах мочевыделительной системы. К лечению пациентов при необходимости должны быть подключены врачи смежных специальностей хирурги, терапевты (педиатры), диетологи, эндокринологи, нефрологи и физиотерапевты и ряд других специалистов. Все больные мочекаменной болезнью должны быть взяты под диспансерное наблюдение, которое должно продолжаться не менее 5 лет.

    Как правило, в 80% наблюдений уже через 1-2 месяца после назначенного лечения пациенты забывают о врачебных рекомендациях, нарушают диету и режим приема медикаментов. Вот почему все больные должны быть предупреждены о неэффективности лечения при несоблюдении или невыполнении рекомендованного лечения и обследования, взяв всю ответственность за возможные осложнения на себя [1, 10].

    Диетотерапия и фармакотерапия применяются с целью коррекции выявленных метаболических нарушений в крови и моче, литолиза, а также лечения сопутствующих заболеваний, участвовавших в камнеобразовании. Назначение производится индивидуально в зависимости от химической формы уролитиаза, клинического течения заболевания, сопутствующих заболеваний, возраста пациента [8, 10].

    Потребление жидкости и диета. Пациентам рекомендуется исключить потребление сильносоленых, копченых, жареных и консервированных продуктов. Суточное потребление жидкости должно составлять от 1,5 до 4,0 литров в сутки (в зависимости от возраста, химической формы уролитиаза, сопутствующих заболеваний) и распределено равномерно в течение суток. В диете важно сбалансированное потребление всех групп продуктов без видимых приоритетов, исключить продукты с большим содержанием камнеобразующих веществ, а также резко меняющие рН мочи.

    

    Медикаментозное лечение. Накопленный в НИИ урологии большой опыт позволил разработать памятки-схемы для коррекции метаболических нарушений при мочекислой, кальций-оксалатной и кальцийфосфатной формах мочекаменной болезни. Количество курсов лечения в течение года устанавливается индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.

    Коррекция нарушений пуринового обмена и патогенетическая фармакотерапия при мочекислых камнях. Схемы лечения гиперурикемии:

    1. подщелачивание рН мочи, ограничение мясных продуктов, алкоголя;
    2. аллопуринол внутрь по 100 мг 4 р/сут. 1 мес. или аллопуринол/бензбромарон внутрь по 120 мг (100 мг аллопуринола + 20 мг бензбромарона) по инструкции к препарату.

    Схемы лечения гиперурикурии: аллопуринол внутрь по 100 мг 4 р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат по инструкции к препарату, дозировка подбирается индивидуально 1 мес. Схемы литолиза: Лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат по инструкции к препарату, дозировка подбирается индивидуально 1-3 мес. Дозировка цитратной смеси подбирается индивидуально согласно графику колебаний рН мочи (утро обед вечер).

    Для профилактики среднесуточная рН мочи должна быть равна 6,8, для литолиза рН = 7,2.

    Коррекция нарушений обмена щавелевой кислоты и кальция и патогенетическая фармакотерапия при кальций-оксалатных и кальций-фосфатных камнях. Схемы лечения гипероксалурии: Пиридоксин внутрь по 0,02 г 3 р/ сут. (взрослым) или по 0,01 г 2 р/сут. (детям) 1 мес. или 5% раствор в/м мл через сут., 15 инъекций и/или магния оксид внутрь после еды по 0,3 г 3 р/сут. (взрослым) или по 0,1 г 2 р/сут. (детям)

    

    Схемы лечения гиперкальцеурии: гидрохлоротиазид внутрь по 0,025 г 2 р/сут. (женщинам), по 0,05 г р/сут. (мужчинам) 1 мес + калия и магния аспарагинат внутрь по 1 т р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат дозировка подбирается индивидуально для достижения диапазона рН мочи 6,2 6,4-1мес.

    Схемы лечения кристаллурии оксалатов: магния оксид внутрь после еды по 0,3 г 3 р/сут. 1 мес. или этидроновая кислота 2% раствор внутрь за 30 мин. до еды по 15 мл р/сут. 1 мес. или лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат дозировка подбирается индивидуально для достижения диапазона рН мочи 6,26,4 1 мес.

    Лечение при кальций-фосфатных камнях эффективно только при полном удалении камня (-ей)

    Медикаментозное лечение при цистиновых камнях:

    1. лимонная кислота / калия гидрокарбонат / натрия цитрат (дозировка подбирается индивидуально согласно инструкции к препарату для достижения рН мочи больше 7,5 6 мес. под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи не реже 1 раза в месяц;
    2. пеницилламин внутрь по 250 мг
    3. р/сут. (взрослым),мг/сут. в 5 приемов (детям) 6 мес. (под строгим ежемесячным контролем клинического анализа крови и мочи) или аскорбиновая кислота 3-5 г в день при экскреции цистина меньше 3-3,5 ммоль/сутки 6 мес. под врачебным наблюдением и контролем общего анализа мочи (не реже 1 раза в месяц).

    Помимо специфических цитратных смесей и медикаментов пациентам, особенно перенесшим оперативные вмешательства, необходимо включение в комплекс лечения препаратов улучшающих микроциркуляцию в почке (пентоксифиллин внутрь по 100 мг 3 р/сут. 1 мес., дипиридамол внутрь по 25 мг 3 р/сут., 1 мес., токоферола ацетат внутрь по 100 МЕ/сут., 1 мес.). Длительность лечения устанавливается индивидуально. Эти препараты могут применяться и при снижении клиренса эндогенного креатинина, повышении концентрации в сыворотке крови креатинина и/или мочевины.

    

    У пациентов с мочекаменной болезнью, в том числе и в детской возрастной группе, широкое применение нашли фитопрепараты, обладающие рядом свойств: они оказывают литолитическое действие, улучшают обменные процессы, способствуют выведению продуктов обмена не только через мочевыделительную систему, но и через желудочно-кишечный тракт, а также содержат антиоксиданты (Канефрон Н, цистон, фитолизин, уролесан и др.) [10].

    Использование в клинической практике препарата Канефрон Н удобно: он выпускается в 2-х лекарственных формах драже и капли для приема внутрь, что особенно актуально у детей и позволяет применять его для лечения мочекаменной болезни, хронического пиелонефрита у пациентов всех возрастных групп [11, 12]. Канефрон Н лекарственный препарат, содержащий экстракты золототысячника, любистока и розмарина. Канефрон Н оказывает комплексное действие: диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротективное, уменьшает проницаемость капилляров, потенцирует эффекты антибиотиков. Благодаря антиоксидантным свойствам флавоноиды в составе препарата способствуют защите почек от повреждения свободными радикалами. По клиническим данным Канефрон Н увеличивает выделение мочевой кислоты и способствует поддержанию рН мочи в диапазоне 6,2-6,8, что является важным в лечении и профилактике уратного уролитиаза. Применяют препарат по 2 драже или по 50 капель 3 раза в сутки. Для детей доза препарата зависит от возраста: грудным детям по 10 капель 3 раза в день, детям дошкольного возраста разовая доза увеличивается до 15 капель, а детям школьного возраста по 25 капель или по 1 драже. Канефрон Н может использоваться как в активной стадии воспалительного процесса в комбинации с антибактериальными средствами, так и в виде монотерапии в качестве поддерживающей противорецидивной терапии курсами по 2-4 месяца [12-17]. Показана высокая эффективность применения препарата в комплексной литокинетической терапии у пациентов с резидуальными конкрементами после выполнения дистанционной литотрипсии [18, 19]. Наибольшая эффективность терапии достигается только к 3-м месяцам лечения препаратом Канефрон Н, что указывает на необходимость применения этого препарата не менее 3-х месяцев непрерывно [12, 13, 15].

    Важно отметить, что в условиях отсутствия острого пиелонефрита фитотерапия может быть назначена на длительный срок. Однако, активация воспалительного процесса в мочевыделительной системе, подтвержденная клинически, лабораторно и инструментальными методами, является показанием к проведению курса антибактериальной терапии в соответствии с данными антибиотикограммы, который должен завершаться обязательным выполнением контрольного исследования (контрольный посев мочи).

    Как показал сравнительный анализ, правильно подобранная фармакотерапия независимо от формы уролитиаза составляет 88-98% (метаболическая эффективность), клиническая эффективность составляет 84-98% при мочекислой, 74-96% при кальций-оксалатной форме уролитиаза, 20-43% при фосфатных камнях. Литолиз мочекислых конкрементов в отсутствие мочевой инфекции эффективен в 84% наблюдений [20].

    При назначении пациенту медикаментозной корректирующей терапии необходимо контролировать соблюдение назначений врача. В случае отказа пациента от лечения нужно сделать соответствующую запись в амбулаторной карте.

    

    В эпоху широкого внедрения малоинвазивных методов удаления камней мочевыделительной системы физиотерапевтическое лечение приобрело второе дыхание, связанное с выраженным литокинетическим эффектом, особенно после дистанционной литотрипсии. Использование физических факторов, как естественных, так и преформированных, в терапии больных хроническим калькулезным пиелонефритом позволяет усилить положительные действия медикаментозного лечения. Это дает возможность воздействовать местно и нейрогуморальным путем на кровоснабжение почки, на окислительновосстановительные процессы в ней, тонус мочевыводящих путей, иммунологическую реактивность организма и функциональное состояние органов мочевыделительной системы.

    Лечение на курортах возможно в любое время года. Оно эффективно при камнях почки, размеры и форма которых, а также состояние верхних мочевыводящих путей позволяют надеяться на их самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод. Применение аналогичных бутилированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, показал, что соблюдение полного объема врачебных рекомендаций приводит к возникновению рецидива лишь в 5,6% наблюдений, в то время как бессистемная и неполноценная метафилактика в 15,8% наблюдений (рисунок 1).

    Неэффективность амбулаторно проводимой консервативной терапии, приводящая к появлению осложнений (возникновение атак пиелонефрита, обструктивных осложнений, прогрессивное снижение функции почек) является показанием к направлению пациента на обследование и лечение в урологическое отделение стационара.

    Рисунок 1. Рецидив камнеобразования у пациентов, страдающих МКБ.

    Таким образом, основные звенья метафилактики камнеобразования и лечения на амбулаторном этапе должны быть направлены на коррекцию метаболических нарушений камнеобразующих веществ в крови и моче, санацию мочевыводящих путей и нормализацию значения рН мочи, которые необходимо начинать не ранее, чем через 1 месяц после выполненного оперативного лечения (когда наступает восстановление функции почечной паренхимы). Лечение должно разрабатываться индивидуально для каждого пациента в зависимости от возраста, химической формы уролитиаза, характера сопутствующих заболеваний. Диспансерное наблюдение продолжается не менее 5 лет [1]. Систематическое проведение метафилактики, четкая и согласованная преемственность в работе поликлиники и урологического стационара приводит к снижению частоты рецидива камнеобразования в 2,8 раза.

    

    Ключевые слова: мочекаменная болезнь, профилактика, метафилактика, амбулаторная помощь, Канефрон Н.

    Keywords : urolithiasis, prevention, metaphylaxis, outpatient management, Kanephron N.

    Источник: http://ecuro.ru/article/metafilaktika-mochekamennoi-bolezni-v-ambulatornykh-usloviyakh-0

    Специфические воспалительные заболевания почек и верхних мочевых путей

    Туберкулез почек и мочеточников

    ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ И МОЧЕТОЧНИКА

    

    Ни один из существующих методов исследования не дает столько ценных сведений для диагностики туберкулеза почек, как рентгенологический. Благодаря ему удается не только установить диагноз туберкулеза, но и определить степень поражения и распространенность специфического процесса в почке, а также определить функциональную способность почек и верхних мочевых путей.

    Специфические изменения в почках и верхних мочевых путях могут быть распознаны различными рентгенологическими методами:

    Наряду с этим нередко оказывается необходимым произвести уретроцистографию и даже везикулографию.

    Контрольное обследование больных.

    Как при различных урологических заболеваниях вообще, так и при подозрении на туберкулез мочевой системы в частности рентгенологическое обследование следует начинать с обзорного рентгеновского снимка, и хотя возможности обзорного снимка в диагностике туберкулеза почки ограничены, они все же позволяют у некоторых больных предположить наличие специфического процесса.

    

    Туберкулезный процесс в почке приводит к изменению формы и размеров органа, что может быть выявлено на обзорной рентгенограмме. Если почка значительно сморщена, то на рентгенограмме тень ее очень маленькая; контуры ее могут быть более или менее правильными и четко отграниченными. Сморщивание почки может быть очаговым и тотальным. При очаговом сморщивании процесс ограничивается чаще всего одним из полюсов, что на рентгенограмме выявляется деформацией в виде втяжения в области контура почки. Наряду с этим почка может иметь обычные размеры или быть увеличенной с неправильными выбуханиями по поверхности. Эти выбухания обусловлены кавернами либо дилятированными чашечками вследствие стриктур их шеек.

    Определение по обзорному снимку стороны почечного поражения туберкулезом лишь по наличию увеличенной тени почки без участков обызвествления ни в коей мере не может служить основанием даже для предположительной диагностики, так как увеличение размеров почки может наблюдаться как на “больной”, так и на “здоровой” стороне. В первом случае — при развитии пионефроза, во втором — вследствие компенсаторного увеличения органа при потере функции контралатеральной почки.

    Выявление на обзорном рентгеновском снимке неоднородных пестрых теней на фоне почки при наличии соответствующей клинической картины болезни позволяет с известной степенью вероятности высказаться в пользу специфического процесса, имея в виду, что указанные тени являются очагами обызвествления. Более редко можно наблюдать на рентгенограмме гени обызвествления, дающие как бы очертания свода чашечки и почечного сосочка. Это встречается при туберкулезном папиллите, когда отложение солей кальция происходит в зоне язвенных изменений. Иногда удается наблюдать кольцевидные тени различной интенсивности, что указывает на наличие каверн, стенки которых обызвествлены. В далеко зашедших стадиях туберкулеза почки можно на обзорном рентгеновском снимке видеть участки обызвествления, занимающие почти всю почку,— так называемое омелотворение почки (рис. 175). Порой участки обызвествления в почке на рентгенограмме имеют вид полос и пятен различной интенсивности; такие рентгенологические изменения принято называть “пятнистой” или “тигровой почкой”.

    Рис. 175. Обзорный снимок. Женщина 49 лет. Туберкулез левой почки. Полное омелотворение почки с большими очагами обызвествления. В нижней трети мочеточник содержит обызвествления. Нефроуретерэктомия. Выздоровление.

    При аутоампутации одной из больших чашечек соответствующая часть почки может кальцифицироваться и приобретать вид такой же, как пятнистая почка. Неравномерные обызвествления могут быть обширными. Туберкулезные кальцификаты обычно видны как маленькие весьма плотные очаги. Иногда они приобретают вид аморфных масс в хорошо отграниченной области, соответствующей выступу или втяжению на поверхности почки (рис. 176).

    Рис. 176. Ретроградная пиелограмма. Женщина 21 года. Туберкулез левой почки. Множественные каверны в верхней половине почки с рубцеванием верхней чашечки. В средней части паренхимы, множественные очаги кальцификатов как следствие бывшего специфического процесса.

    

    Частота кальцификаций в почечной паренхиме при туберкулезе, по Olsson (1943), равна 50%. Они широко варьируют по типу и форме: от маленьких кальцификатов, едва обнаруживаемых на рентгенограмме, до массивных образований. Различие в частоте кальцификаций, отмечаемой разными авторами, обусловлено разной техникой исследования.

    Кальцификаты — поздние патологические признаки туберкулезного поражения. Они иногда видны при туберкулезном поражении мочеточника, в частности в культе мочеточника после нефрэктомии, далее в семенных пузырьках, простате, иногда в стенке мочевого пузыря. Очень редко кальцификаты обнаруживаются в придатке яичка.

    Таким образом, на основании данных обзорного снимка можно говорить о туберкулезном поражении почки, однако указанные выше рентгенологические симптомы встречаются в большинстве случаев в далеко зашедших стадиях болезни.

    При обнаружении на обзорном снимке теней обызвествления их следует в первую очередь дифференцировать с так называемыми паренхимными камнями почки и обызвествлением брыжеечных лимфатических узлов. Для окончательного решения вопроса необходимо предпринять прочие урографические методы исследования. Следует иметь в виду, что иногда туберкулезные каверны содержат многочисленные конкременты, тени которых подобны теням камней, наблюдаемых в так называемых пиелогенных кистах.

    При рассмотрении обзорного снимка в случае подозрения на туберкулез почки надлежит обращать тщательное внимание на состояние позвоночника, область тазобедренных суставов, различные плотные тени, что порой позволяет выявить специфические туберкулезные очаги в скелете, обнаружить туберкулезный натечник, а это в свою очередь делает более вероятным предположение о поражении органов мочевой системы специфическим процессом.

    Для точного распознавания почечного туберкулеза и топической диагностики туберкулезного очага необходимы рентгеноконтрастные методы исследования, в частности экскреторная урография и ретроградная пиело-уретерография.

    

    Экскреторная урография и ретроградная пиелография

    До настоящего времени дебатируется вопрос о целесообразности применения ретроградной пиелографии с обеих сторон ввиду предполагаемой опасности занесения инфекции в непораженную специфическим процессом почку. В связи с этим целесообразнее начинать обследование почек и верхних мочевых путей методом экскреторной урографии и лишь затем при необходимости предпринимать ретроградную пиелографию на стороне поражения. Экскреторная урография позволяет определить функциональную способность почек, динамику опорожнения верхних мочевых путей, а иногда выявить специфические деструктивные изменения в них.

    Известный интерес представляет феномен, описанный в 1943 г. Olsson и названный им селективной пиелографией. На рентгенограммах, сделанных непосредственно после внутривенного введения контрастного вещества, последнее вначале экскретируется в хорошей концентрации только нормальными сосочками и чашечками, дренирующими не пораженную туберкулезом часть почечной паренхимы. После того как заполнятся контрастным веществом чашечки непораженной части почечной паренхимы, из них последует заполнение контрастным веществом в ретроградном направлении чашечек и лоханки той части почки, которая поражена туберкулезом. В итоге все чашечки и лоханка заполняются контрастной мочой, экскретируемой только непораженными частями почечной паренхимы.

    Для правильной интерпретации данных, полученных при экскреторной урографии, их необходимо сопоставлять с результатами ретроградной пиелографии, так как эти оба метода, дополняющие друг друга, позволяют в совокупности выявить всю сумму патологических изменений в почках и верхних мочевых путях, чего невозможно достичь, располагая только данными одного метода исследования.

    Хотя экскреторная урография и дает ценные диагностические сведения, однако даже при применении многоатомных йодистых рентгеноконтрастных препаратов не всегда удается получить отчетливое изображение чашечек, сосочков и лоханки. Те или иные специфические изменения в почках и верхних мочевых путях могут быть выявлены экскреторной урографией лишь при условии, что функция почки в отношении выделения контрастного вещества сохранена. По данным Olsson (1962), у половины больных туберкулезом почек находили хорошее выделение пораженной почкой рентгеноконтрастного вещества; у второй половины больных плотность теней была низкой, а у 10% больных на урограммах теней мочевых путей совсем не было. Обнаружено было некоторое соответствие между плотностью теней экскреторных путей и количеством функционирующей паренхимы. Когда поражения почечной ткани были малы, плотность теней была нормальной либо слегка пониженной; когда поражение охватывало большую часть почки или всю ее, изображение мочевых путей было слабым либо их тени не выявлялись. В силу этого следует считать основным методом рентгенологической диагностики туберкулеза почки двустороннюю ретроградную пиелографию, производимую разновременно с каждой стороны в отдельности. Производство ретроградной пиелографии с обеих сторон диктуется необходимостью выяснить морфологическое состояние чашечно-лоханочной системы обеих почек, поскольку известно, что туберкулез почек возникает вначале с обеих сторон; в последующем он продолжает обычно развиваться в одной почке, а в другой—подвергается обратному развитию. Помимо этого, никогда с полной достоверностью нельзя исключить, по данным экскреторной урографии, специфические изменения в почке. Наличие же туберкулезного процесса в обеих почках порой резко меняет тактику лечения. Можно ограничиться результатами экскреторной урографии лишь тогда, когда удается получить на снимке отчетливую картину чашечно-лоханочной системы.

    

    Мы полагаем, что опасность занесения специфической инфекции при катетеризации мочеточника и при ретроградной пиелографии явно преувеличена, тем более что развитие туберкулеза в почке и занесение в нее инфекции происходят гематогенным путем. Однако необходимо подчеркнуть, что ретроградная пиелография должна производиться с осторожностью и безукоризненным соблюдением всех правил асептики и антисептики в связи с опасностью возникновения неспецифического пиелонефрита.

    Самой начальной формой туберкулеза почки, которую возможно диагностировать рентгенологически, является специфический папиллит — изъязвление сосочка, форникса (рис. 177, 178). Вследствие этого при рассмотрении ретроградной пиелограммы следует обращать особое внимание на изображения малых чашечек и их сводов. Характер деструктивного процесса в зоне сосочка и чашечки может быть различным. Наиболее часто отмечается неровность, как бы изъеденность поверхности почечного сосочка с проникновением контрастного вещества в ткань сосочка и далее в мальпигиеву пирамиду. В таких случаях характер изображения тени контрастного вещества, проникшего за пределы чашечки, может быть различным: грибовидным, в виде рогов оленя при распространении контрастного вещества в обе стороны от свода чашечки, либо напоминать форму пламени факела, что наблюдается при полном разрушении почечного сосочка, когда контрастное вещество проникает в почечную пирамиду.

    Рис. 177. Ретроградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Туберкулезный папиллит.

    Рис. 178. Ретроградная пиелограмма. Женщина 19 лет. Туберкулез почки. Деструктивные очаги в сосочках и пирамидах. Преимущественно процесс выражен в верхней половине почки. Специфический папиллит сосочка средней чашечки. Резекция почки. Выздоровление.

    Особенно трудна диагностика самых начальных стадий туберкулезного папиллита, когда имеют место весьма незначительные деструктивно-язвенные изменения сосочка; изменения эти на пиелограмме принято сравнивать с “зубьями пилы”, “сосочком, изъеденным молью”, “мышиным укусом”. Для выявления этих начальных форм туберкулезного поражения сосочка весьма целесообразно прибегать к прицельным снимкам, что позволяет получить более отчетливый рисунок области свода чашечки и сосочка. Наиболее ценные данные можно получить благодаря пиелограммам, произведенным в различных положениях больного, так как при обычном вентро-дорсальном направлении лучей часто накладываются на снимке тени одной чашечки на другую, что затрудняет интерпретацию почечных сосочков.

    При подозрении на специфический папиллит данные рентгенологической картины следует дифференцировать с неспецифическим папиллитом, некрозом почечных сосочков, а также с лоханочно-почечным рефлюксом, особенно синусным или роговидным, когда рентгенологическая картина весьма напоминает специфические изменения. При подозрении на лоханочно-почечный рефлюкс необходимо через неделю повторить исследование, что позволит избежать диагностической ошибки.

    Дифференциальная диагностика специфического и неспецифического папиллита порой весьма затруднительна, и нередко на основании одной рентгенологической картины бывает невозможно окончательно решить вопрос о характере процесса, тем более что сравнительно часто специфический процесс в почке сочетается с банальным пиелонефритом. Однако туберкулезный процесс в области сосочка весьма рано сопровождается возникновением специфического инфильтрата, вызывающего деформацию чашечки, сужение ее просвета в присосочковой зоне. Наличие этих признаков позволяет высказаться в сомнительных случаях в пользу специфического процесса.

    При неспецифическом пиелонефрите обычно отмечается поражение одновременно многих сосочков и чашечек, тогда как при туберкулезе изменения в начальных стадиях процесса чаще всего наблюдаются в одном сосочке и прилегающем к нему своде чашечки. Однако известен особый тип туберкулезного поражения почки, проявляющийся маленькими поверхностными изъязвлениями всех сосочков. Такой специфический процесс приходится дифференцировать с так называемой губчатой почкой.

    При инфильтративной форме почечного туберкулеза наблюдаются весьма характерные изменения на пиелограмме. Они выражаются в сужении чашечки, обычно в зоне ее шейки, и часто сопровождаются деструкцией в присосочковой зоне (рис. 179). Сужение шейки чашечки инфильтратом приводит к расширению вышележащего отдела ее вследствие нарушенного пассажа мочи, а также за счет возникающего дискинеза. Наличие расширения чашечки проксимальнее места сужения напоминает по форме барабанную палочку; такие изменения следует рассматривать как специфический гидрокаликоз. Весьма нередко явления специфического гидрокаликоза выявляются только на экскреторной урограмме; при ретроградной пиелографии не всегда контрастное вещество проникает через суженный инфильтратом участок чашечки.

    Рис. 179. Туберкулез левой почки. Женщина 24 лет.

    а — ретроградная пиелограмма; специфический инфильтрат в верхней половине почки оттеснил книзу одну из верхних чашечек, каверны не видно; б — экскреторная урограмма; в верхней половине почки видны три большие каверны, выполненные контрастной жидкостью.

    При сопоставлении ретроградных пиелограмм с экскреторными урограммами удается выявить наличие гидрокаликоза на экскреторной урограмме в области ампутации одной из чашечек, устанавливаемой на ретроградной пиелограмме. Обнаружение на экскреторной урограмме теней контрастного вещества, выполняющих округлые полости, еще не дает права считать их поликавернозным процессом, поскольку такая картина часто соответствует гидрокаликозу.

    Olsson (1962) считает, что для выявления почечных каверн, полностью окклюзированных, экскреторная урография с длительной мочеточниковой

    компрессией является значительно лучшим методом, нежели ретроградная пиелография. К этому утверждению Olsson мы всецело присоединяемся, поскольку наблюдали хорошее выявление на рентгенограмме окклюзированных каверн при экскреторной замедленной урографии с одновременным введением в мочевой пузырь кислорода.

    Наряду с сужением и удлинением чашечки при инфильтративном процессе порой отмечается сдавление чашечки с возникновением на пиелограмме краевого дефекта наполнения. При дальнейшем развитии инфильтративного специфического процесса происходит отшнурование чашечки, что на пиелограмме выявляется в виде шпилевидного выпячивания в зоне инфильтрата. Иногда выше отшнурования чашечки удается наблюдать мелкие тени контрастного вещества, обусловленные частичным проникновением его через резко суженный участок чашечки. Значительно реже приходится наблюдать тени полости с неровными, как бы изъеденными, контурами; это может указывать на язвенный процесс в почечном сосочке, а в случае расположения полости в глубине паренхимы на образование каверны.

    При наличии инфильтративного процесса в области одной из больших чашечек возникает расширение малых чашечек, тени которых, заполненные контрастным веществом, накладываясь друг на друга, дают на рентгенограмме картину, напоминающую цветок маргаритки. Некоторые авторы считают симптом цветка маргаритки патогномоничным для кавернозного поражения, хотя Hryntschak (цит. по Kneise, Schober, 1963), описавший этот симптом, имел в виду расширение малых чашечек при наличии инфильтративного процесса дистальнее их в сочетании со специфическим папиллитом, что не всегда приводит к образованию каверн. Наряду с этим следует быть осторожным в диагностике поликавернозного процесса и всегда дифференцировать его с гидрокаликозом, обусловленным сужением чашечки. От точной диагностики во многом зависит характер оперативного или консервативного лечения.

    Для каверн характерно расположение их вне чашечно-лоханочной системы — в паренхиме почки, в то время как гидрокаликоз располагается в самой верхней части мочевых путей (рис. 180, 181, 182, 183).

    Рис. 180. Ретроградная пиелограмма. Женщина 30 лет. Туберкулез почки. Каверны в нижней половине почки.

    Рис. 181. Ретроградная пиелограмма. Женщина 26 лет. Множественный туберкулезный папилит левой почки. Каверны в верхнем полюсе почки.

    Рис. 182. Ретроградная пиелограмма. Женщина 32 лет. Кавернозный туберкулез правой почки. Каверна в нижнем полюсе открывается в чашечку.

    Рис. 183. Ретроградная пиелограмма. Женщина 39 лет. Поликавернозный туберкулез левой почки. Деформация лоханки в результате сдавления ее инфильтратом. В нижней чашечке — тубулярный рефлюкс.

    При возникновении в почечной паренхиме массивного инфильтрата может наблюдаться полная ампутация одной из групп чашечек, рентгенологически напоминающая опухолевый процесс в результате сдавления обычно в одном из полюсов части чашечно-лоханочной системы. В таких случаях речь может идти о так называемом выключенном туберкулезе почки и здесь в диагностике весьма может помочь экскреторная урография. Последняя позволяет выявить наличие округлых теней контрастного вещества в одном из полюсов почки, где при ретроградной пиелографии не удается получить заполнения чашечек контрастным веществом.

    Диагностика кавернозного процесса в почке основывается на обнаружении полостей, расположенных периферичнее свода чашечек и имеющих округлую, треугольную или неправильную форму с изъеденными контурами. Такие полости могут соединяться с чашечками в области свода тонким извитым каналом. Весьма часто кавернозный процесс сочетается с язвенным папиллитом. При длительно существующем процессе стенка каверны может стать гладкой и в ее полости могут находиться мелкие конкременты.

    При туберкулезе наряду с изменениями в паренхиме почки и чашечках наступают изменения в лоханке и мочеточнике, что выявляется характерной рентгенологической картиной (рис. 184, 185, 186). Вначале лоханка несколько расширяется, что следует рассматривать как результат резкого снижения нервно-мышечного тонуса. В дальнейшем при возникновении специфического каликопиелита лоханка быстро теряет свою обычную форму. Пролиферация с образованием туберкулезных гранулем приводит к сморщиванию лоханки. Ренгенологически отмечается неоднородное заполнение лоханки контрастным веществом, уменьшение размеров и сужение просвета ее, что, как правило, сопровождается расширением чашечки в результате нарушения пассажа мочи из них как механического, так и динамического характера.

    Рис. 184. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Множественные стенозы мочеточника. Специфический пионефроз.

    Рис. 185. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 24 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Стеноз в нижней части мочеточника. Над суженным участком—дилятация.

    Рис. 186. Антеградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Облитерация нижней трети мочеточника. Стриктура средней трети мочеточника. Поликавернозный туберкулез

    При такого рода процессах наблюдается весьма характерная рентгенологическая картина: расширенные чашечки как бы непосредственно переходят в дилятированный мочеточник. Расположенная между чашечками и мочеточником резко суженная и укороченная лоханка совершенно не определяется. Gouverneur и Hickel (цит. по Mazurek, 1957) считают такую рентгенологическую картину классической для туберкулеза. Сравнительно редко при туберкулезе почки наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы без видимых очагов деструкции. Данные изменения следует рассматривать как динамические нарушения в верхних мочевых путях, обусловленные туберкулезным процессом в почке, который рентгенологически еще не выявляется, и специфической интоксикацией, приведшей к изменению нервно-мышечного тонуса, порой и за счет склеротических изменений в стенке верхних мочевых путей. При наличии такой рентгенологической картины и подтверждении туберкулеза лабораторными исследованиями следует иметь в виду, что чаще всего в таких случаях специфический процесс сочетается с хроническим пиелонефритом.

    Последний может превалировать над специфическими изменениями и выявляться приведенной выше рентгенологической картиной.

    Специфический туберкулезный пионефроз часто рентгенологически ничем не отличается от банального пионефроза. Контрастное вещество заполняет множественные полости, расположенные близко к наружным границам почки, имеющие неровные изъеденные контуры; лоханка уменьшена в размерах, укорочена, сужена. Нередко на фоне пятен контрастного вещества удается выявить различных размеров мелкие дефекты наполнения за счет наличия в кавернах казеозных масс. Более редко наблюдается такая картина туберкулезного пионефроза, когда множественные каверны, расположенные в корковом слое почки, соединяются тонкими каналами с чашечками. В таких случаях чашечно-лоханочная система напоминает цветок гиацинта.

    Следует отметить, что как при хроническом пиелонефрите, так и при туберкулезном поражении почки весьма быстро за счет склеротических изменений происходит изменение угла продольной оси почки. Продольная ось почки становится параллельной продольной оси позвоночника. При туберкулезе это обычно наблюдается в далеко зашедших стадиях, при развитии пионефроза, когда вертикальному расположению почки способствует и склерозирующий уретерит, который приводит к резкому укорочению мочеточника.

    Наряду с изменениями в чашечно-лоханочной системе весьма рано возникают специфические поражения мочеточника. В начальных стадиях заболевания это выражается в снижении тонуса, расширении его просвета, а в дальнейшем — в быстром развитии язвенно-склеротических изменений, что приводит к образованию стриктур, резкому укорочению и потере тонуса мочеточника. Нарушения тонуса мочеточника при туберкулезе почки проявляются на экскреторных урограммах исчезновением его цистоидного строения. Мочеточник, обычно несколько расширенный, заполняется на всем протяжении контрастным веществом, при этом на серийных рентгенограммах удается выявить замедленную динамику опорожнения верхних мочевых путей.

    С. И. Финкельштейн (1958) в противоположность установившемуся взгляду на “симптом струны”, выявляемый на пиелоуретерограммах при туберкулезе почки и рассматриваемый как следствие атонии или значительного ослабления сократительной способности мочеточника, рентгенокимографически убедительно показал, что в таких случаях, наоборот, имеет место сохранность вполне удовлетворительной динамики лоханки и мочеточника. Моторика последних не только не угасает, но часто оказывается усиленной. С. И. Финкелыптейн установил, что сокращения лоханки могут наблюдаться даже при поликавернозном процессе, инфильтрации слизистой лоханки и мочеточника и обсеменении их бугорками. “Симптом струны”, проявляющийся на рентгенограмме в ригидности и выпрямлении мочеточника, может иметь место тогда, когда стенки его еще не подверглись склерозу или тотальному рубцеванию. При этом симптоме рентгенокимографически сократительная способность верхних мочевых путей сохранена.

    В дифференциально-диагностическом отношении важно отметить, что при неспецифических воспалительных процессах почки и верхних мочевых путей рентгенокимографически выявляется значительное ослабление или угасание моторики их, тогда как при туберкулезе — сохранение и даже усиление ее.

    Для туберкулезного уретерита характерно возникновение язвенных изменений с последующим рубцеванием и развитием стриктур. Стриктуры при туберкулезе обычно возникают в лоханочно-мочеточниковом сегменте и в интрамуральном или в юкставезикальном отделе мочеточника. Специфический уретерит характеризуется быстрым развитием склеротических изменений не только во всех слоях, но и в парауретеральной клетчатке, что приводит к резкому укорочению мочеточника. Рентгенологически это проявляется в вертикально расположенной тени просвета мочеточника, не имеющего своих обычных изгибов. При этом в результате резкого укорочения и натяжения соответственная сторона мочевого пузыря приподнята и несколько скошена. Одновременно с этим почка несколько опущена, а ее продольная ось расположена вертикально. При далеко зашедших специфических изменениях на ретроградной уретерограмме удается наблюдать четкообразность просвета мочеточника, что характерно для множественного стенотического поражения его.

    При специфических стриктурах мочеточника, как правило, не наблюдается гидронефротической трансформации (рис. 187). Это объясняется тем, что специфическое поражение мочеточника при почечном туберкулезе вторичное и возникает обычно тогда, когда в почке и, в частности, в чашечно-лоханочной системе уже возникли значительные склеротические изменения, обусловленные туберкулезом, которые и не дают возможности развиться резкой пиелоэктазии и гидрокаликозу. Такая рентгенологическая картина весьма характерна и может считаться специфичной для туберкулеза верхних мочевых путей.

    Рис. 187. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Снимок сделан спустя 6 месяцев после энтероуретероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря и туберкулезных стриктур правого мочеточника. 5 лет назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза почки.

    Если гидронефротическая трансформация возникает на почве стриктуры мочеточника, туберкулезный генез которой не вызывает сомнения (что наблюдается крайне редко), это свидетельствует о незначительных специфических изменениях в почке и чашечно-лоханочной системе.

    Говоря о туберкулезе почки, следует указать на изменения в верхних мочевых путях на противоположной, “здоровой” стороне. Весьма нередко экскреторной урографией устанавливается расширение как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника на стороне, противоположной специфическому поражению почки. Предпринимаемые в таких случаях разнообразные исследования

    не позволяют выявить каких-либо признаков туберкулеза в почке и ее верхних мочевых путях, в которых отмечается снижение тонуса. Оно объясняется туберкулезной интоксикацией, которая весьма велика и может вызвать различные динамические нарушения в органах и, в частности, в мочевых путях. Однако эти изменения тонуса верхних мочевых путей контралатеральной стороны обусловлены не только туберкулезной интоксикацией: они являются своеобразным компенсаторным приспособлением организма. На верхние мочевые пути здоровой стороны ложится повышенная нагрузка; снижение тонуса верхних мочевых путей предохраняет почку и, в частности, проксимальные отделы чашечек и их форникальный аппарат от повышенного внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. При значительной экскреции мочи здоровой почкой только благодаря снижению тонуса верхних мочевых путей создаются благоприятные компенсаторные условия для нормального оттока мочи. Такого рода феномен приходится наблюдать и при неспецифических односторонних воспалительных процессах в почке и верхних мочевых путях. Указанные изменения тонуса верхних мочевых путей на “здоровой” стороне при туберкулезе почки носят обычно временный характер. Это подтверждается тем, что при экскреторной урографии отмечается расширение верхних мочевых путей и несколько замедленная эвакуация контрастного вещества, тогда как при ретроградной пиелографии, выполненной с этой же стороны и в то же самое время, не удается выявить расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Если же явления дилятации мочевых путей на “здоровой” стороне выявляются и при ретроградной уретеропиелографии, то следует быть осторожным в отношении исключения какого-либо болезненного процесса.

    Наряду с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией весьма ценными в диагностике почечного туберкулеза могут оказаться и другие урорентгенологические методы исследования, особенно если возникает необходимость решить вопрос об органосохраняющем оперативном лечении (рис. 188).

    Рис. 188. Антеградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Поликавернозный туберкулез почки. Облитерация мочеточника.

    Для точного выявления расположения кавернозного процесса в почке наряду с ретроградной пиелографией следует пользоваться томографией, которая поможет топической диагностике деструктивного процесса в почке и тем самым облегчит оперативное пособие (кавернотомия, резекция почки).

    Экскреторная урография и ретроградная пиелография позволяют хорошо распознать туберкулезные поражения в почке, но только при открытой форме специфического процесса, сообщающегося с лоханкой и далее с остальным мочевым трактом. Эти методы исследования, однако, не позволяют иметь суждение об особенностях специфического процесса, происходящего в глубине почечной паренхимы, о туберкулезных очагах, не сообщающихся с лоханкой и чашечками. Современные достижения медицины в лечении туберкулеза почек предъявляют необходимость распознавания специфических поражений в глубине почечной ткани, притом в начальных стадиях заболевания.

    Химиотерапия часто приводит к сморщиванию пораженных специфическим процессом чашечек и лоханки, к их резкому рубцеванию, в силу чего невозможно бывает на основании пиелографии решить вопрос о внутриорганном поражении. Контрастное вещество при пиелографии не проникает в таких случаях в каверны, находящиеся в глубине почечной паренхимы, поскольку они оказываются отделенными от чашечно-лоханочной системы.

    Ответ на эти вопросы может дать почечная ангиография. Почечная ангиография является ценной .не только потому, что она демонстрирует сосудистую систему почки и сосудистые изменения в области туберкулезных очагов, но и потому, что нефрограмма позволяет одновременно убедительно судить о функциональном состоянии почечной паренхимы и отдельных ее частей. Артериограммы показывают дислокацию сосудов вокруг специфического воспалительного фокуса в почке, вариации в его размерах, неровности в контуре сосудов либо обрывистое окончание их вследствие тромбоза и эндартериита.

    Почечная ангиография может показать уменьшение калибра почечной артерии и тем самым, позволит судить об уменьшении количества функционирующей почечной паренхимы.

    Несмотря на эти важные признаки, выявляющиеся на артериограммах, изменения на нефрограммах порой являются более существенными в отношении диагностики и выбора определенной лечебной тактики. Нефрограмма позволяет иметь суждение о размере туберкулезного процесса в почечной паренхиме и его точной локализации. Так, в ряде случаев на нефрограммах довольно хорошо выявляются закрытые каверны, находящиеся в глубине почечной паренхимы, когда ни экскреторная урография, ни ретроградная пиелография не давали каких-либо указаний на наличие указанного процесса в почке (рис. 189). Необходимо иметь в виду, что вследствие нарушений сосудистой циркуляции вокруг туберкулезного очага нефрограмма может показывать патологический очаг в значительно больших размерах, нежели это имеется на самом деле.

    Рис. 189. Кавернозный туберкулез левой почки. Мужчина 21 года. Транслюмбальная почечная ангиограмма. Нефрографическая фаза. Слева в средней части почки большая каверна, выявившаяся только в нефрографической фазе. Ангиографическая фаза и ретроградная пиелограмма без изменений. Кавернотомия. Непосредственный хороший результат.

    По мнению Olsson (1962), наилучшие диагностические данные можно получить при комбинации ангиографии с томографией.

    Почечная ангиография позволит не только уточнить диагностику туберкулеза почки, но и установить характер сосудистой архитектоники почки, решить до операции объем резекции почки и установить возможность ее выполнения. Иногда магистральный артериальный сосуд, питающий всю почечную паренхиму, может проходить через зону специфического поражения, и в таком случае резекция почки чревата гибелью органа.

    Контрольные обследования больных

    В течение длительного времени необходимо динамически осуществлять рентгенологическое обследование больных, подвергшихся различным видам лечения. Это необходимо для установления эффекта терапии и прогноза. После нефрэктомии больной должен быть обследован с различными интервалами на предмет возможного появления или прогрессирования туберкулезных поражений в оставшейся почке.

    Нелеченый туберкулез почки протекает разным образом: процесс может оставаться стабильным в течение нескольких лет и даже подвергаться обратному развитию с рубцеванием и деформацией лоханки. Это должно учитываться при рентгенологической оценке терапевтического эффекта. В случае химиотерапии образование рубца в лоханочно-мочеточниковом сегменте или в дистальной части мочеточника может быстро привести к полной обструкции. Локальная рубцовая окклюзия чашечки или части лоханки может также быстро развиться после лечения туберкулостатиками; вот почему необходим тщательный рентгенологический контроль при проводимой терапии. Хотя морфологически рубцевание является признаком регрессии туберкулеза, однако клинически это нередко приводит к гибели почки, к прогрессированию гидронефроза, несмотря на ликвидацию в ней специфического процесса.

    Регрессия сосочкового изъязвления проявляется четким отграничением бывшего ранее неправильным контура сосочка, сглаживанием зазубренных до лечения контуров его.

    Картина лоханки и чашечек после резекции почки, предпринятой по поводу туберкулезного поражения, может быть на контрольных пиелограммах такой же, как и после резекции, произведенной по другому поводу.

    Актиномикоз может развиться в почке либо первично, либо вторично, перейдя на нее из окружающих органов, например забрюшинной клетчатки, печени, кишечника. Первичный актиномикоз встречается много реже, чем вторичный. К. А. Великанову к 1958 г. удалось найти в литературе описания всего 32 случаев первичного актиномикоза почки, однако и среди этих наблюдений не все могут быть приняты безоговорочно. Дооперационная диагностика была установлена в единичных случаях.

    Почка, пораженная актиномикозом, оказывается увеличенной, бугристой. В ней имеется плотный большой инфильтрат, пронизанный зеленоватыми, желтовато-серыми гнойными очагами. В центре этих очагов имеются казеозные массы. По внешнему виду такая почка напоминает новообразование, кавернозный туберкулез или карбункул. Иногда актиномикотический процесс переходит на околопочечную клетчатку, брюшную стенку с образованием наружных свищей, из которых выделяется гной, содержащий друзы.

    Помимо вовлечения первично в патологический процесс коркового и мозгового вещества почки, где образовывается шарообразный инфильтрат, вторично поражаются лоханки и мочеточник. В них происходят в основном фибросклеротические изменения, приводящие к утолщению их стенок нарушению уродинамики и рубцовому сужению.

    Для актиномикотического поражения типично наличие в почечной паренхиме очень большого инфильтрата, не сообщающегося с лоханкой. Это и предопределяет рентгенологическую диагностику.

    Значительным подспорьем в распознавании почечного актиномикоза служат ретроградная пиелография и экскреторная урография. На пиелограммах наблюдается картина, напоминающая опухоль почки: удлинение или сферическое сдавление чашечек с их раздвиганием в стороны либо в почечной паренхиме обнаруживаются полости, подобные тем, какие приходится наблюдать при кавернозном туберкулезе. Наряду с этим деформация чашечно-лоханочной системы выявляется феноменом дефекта наполнения вследствие развития инфильтратов в почечной паренхиме (Baron, Ardnino, 1949). Нередка комбинация почечного актиномикоза с нефролитиазом (Racic, 1931; Cohen, 1943; Mathe, 1944; К. А. Великанов, 1958).

    Мы наблюдали больную К., 21 года, которой в 1957 г. произвели нефрэктомию по поводу первичного актиномикоза правой почки. Ранее больная была несколько раз оперирована с ошибочными диагнозами (холецистэктомия, люмботомия, аппендэктомия). Из свища в правой поясничной области возникшего после люмботомии, выделялся гной, но без друз. На ретроградной пиелограмме (рис. 190) — сферическое оттеснение и раздвигание средних больших чашечек в медиальную сторону к полюсам почки. Контуры отодвинутых к полюсам чашечек ровные, четкие. Чашечки вытянуты и сужены в средних своих частях. Лоханка не деформирована. Картина весьма напоминает либо почечную серозную кисту, либо опухолевый узел.

    Рис. 190. Ретроградная пиелограмма. Женщина 22 лет. Актиномикоз почки. Средние и нижние чашечки раздвинуты и оттеснены в медиальную сторону актиномикотическим инфильтратом.

    Учитывая анамнез больной, данные пиелографии и положительную реакцию агглютинации с актинолизатом, мы установили актиномикоз ночки. После нефрэктомии наступило выздоровление.

    На рис. 191 представлена фотография, на которой видна большая опухолевидная актиномикотическая масса в почке.

    Рис. 191. Фотоснимок удаленной почки той же больной (см. рис. 190). Первичный актиномикоз почки. В нижней половине почки располагается большой солитарный узел — актиномикотический инфильтрат.

    Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:29/


    Top
    ×